職災檢討只寫「加強宣導」，擋不住下一次

「已加強宣導，要求同仁注意安全。」

這可能是事故檢討報告裡最常出現的一句話。寫起來很快，看起來也負責。但如果只寫這一句，同樣的事可能過一陣子又發生。

01 / 課程導覽資訊公開是好事，但企業不能只準備「被公布」

勞動部 2026 年的新制中，有一項是重大職災資訊全面透明化：從大業主到小包商都要承擔責任，要直擊事故的根本原因、找出防範對策，並詳列違法條文供外界監督；每季也會公布「各縣市職災排名」。

我們的看法是：資訊公開讓責任更清楚，是好事；但如果企業只把它當成「不要被公布」的壓力，就會把力氣花在事後的文件，而不是事前的預防。

02 / 課程導覽同樣的事故，換一個人又發生

只寫「加強宣導」的檢討，常見的結果是：

• 貼了一張新的警示標語，三個月後大家已經看不見它。
• 處分了當事人，但設備、流程、排班都沒變，下一個人遇到一樣的狀況。
• 虛驚事件沒有人回報，因為回報的人好像會被追究。

03 / 課程導覽把「人的疏忽」當成終點，而不是起點

事故發生時，「他沒注意」往往是最先看到的原因，也是最容易寫的原因。但如果停在這裡，就看不到後面的問題：為什麼他沒注意？是工作太趕、指示不清、設備位置不順手，還是從來沒有人教過？

04 / 課程導覽另一個要跟著調整的｜職場年齡結構

安全管理還要考慮一件正在改變的事：職場的年齡結構。國家發展委員會推估，55 歲以上勞動力占整體勞動力的比例，將由 2024 年的 18.8% 增加到 2030 年的 24.0%。經驗豐富的同仁越來越多，安全管理也要跟著調整作業方式與溝通方式。ISO 45001 目前正在修訂中，依驗證機構 LRQA 公布的資訊（查核日 2026/09/30），新版可能更強調領導層的參與與課責，也可能更重視不同工作者族群的需求。

05 / 課程導覽三步，從事後檢討走向事前預防

第一步｜制度看見危害：ISO 45001

ISO 45001 是職業安全衛生管理系統。它的核心是危害辨識與風險控制：先找出可能傷害人的來源，能消除就消除；不能消除，就改用比較安全的材料或做法取代；再依序採取工程控制、行政管理與個人防護措施。它也要求讓真正執行工作的人參與危害辨識，並在人、設備、製程或承攬變動時重新評估風險。現行版本為 ISO 45001:2018（含 2024 年氣候行動修正）。

第二步｜追出根本原因：問題分析

事故與虛驚事件發生後，用「5 個為什麼」一層一層往下問，或用魚骨圖從人、方法、設備、材料、環境等面向整理可能原因。目標不是找出誰該負責，而是找出下一次要改哪裡。

第三步｜主管現場回饋：溝通與回饋

安全規定寫得再好，現場還是要靠主管每天看、每天說。回饋可以用 SBI：說出情境（Situation）、行為（Behavior）與影響（Impact），例如「剛剛搬貨上架時（情境），你先把推車固定好再上梯子（行為），這樣梯子不會滑動（影響）」。做得好的要說，需要改的就事論事，不用指責。

06 / 課程導覽第一個行動｜把最近一次事故檢討拿出來，再問一次為什麼

這週可以先做一件事：找出公司最近一次事故或虛驚事件的檢討紀錄，看看「原因」那一欄寫的是什麼。

如果寫的是「當事人不小心」「已加強宣導」，就再往下問一次「為什麼」，直到問出一個可以改的流程、設備或安排為止。

如果你是廠務、工安或行政承辦，也可以檢查一件事：虛驚事件有沒有簡單的回報管道？回報的人會不會擔心被責怪？

07 / 課程導覽本期課程組合｜制度＋方法＋主管

1. 制度看見危害｜ISO 輔導：ISO 45001 職業安全衛生管理系統：危害辨識、風險控制、承攬與變更管理、事故與虛驚事件的原因分析與內部稽核。證書由獨立的驗證機構核發，達美協助的是制度建置、教育訓練與驗證前準備。
2. 追出根本原因｜績效與工作效率 05：問題分析與解決：用 5 個為什麼、魚骨圖等工具，從表面症狀追到根本原因，並訂出對策。
3. 主管現場回饋｜主管與領導管理 03：主管溝通與回饋：練習把期待說清楚、用 SBI 給具體回饋，並和部屬談出下一步。

課程可以規劃成企業內訓，內訓可評估企業人力資源提升計畫（大人提）或小型企業人力提升計畫（小人提），補助資格與金額以主管機關最新公告為準。本文整理公開資訊，不提供法律意見；職安法令義務依主管機關規定與個案情況判斷。